一個多月前很多台灣媒體都在報導一名女高中生在打過BNT疫苗後出現臉頰及雙腿嚴重水腫，腎臟發炎，而她在就醫後被確診為罹患紅斑性狼瘡。當時指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳說，新冠疫苗與紅斑性狼瘡是否有關，國際上沒有特別提到有關連，也沒有相關報告。所以，有位讀者就來問我是否有新冠疫苗會誘發紅斑性狼瘡的相關研究，而我也立刻就發表了新冠疫苗誘發紅斑性狼瘡，並非沒有相關報告。
五天前（2021-11-1）讀者俊華在這篇文章的回應欄裡留言：「你好！本人遇到的状况跟以上的描述！是一样的,接种疫苗过后,关节开始发炎,脚水肿,肾脏发炎,现在需服食类固醇,我想八九是苗引起！是你们有更新的消息！比如疫苗抗体功能减弱,这种器官红疮狠斑会消失吗？请你们发送最新进展消息！能让我得到最快的更好方法治疗,谢谢你,感恩！」
我看到這個留言後，就立刻搜索相關資料，也開始撰寫文章。可是由於這幾天有所謂的專家在傳達關於伊維菌素的錯誤資訊，所以我就先處理這個比較有急迫性的問題，並且很快就發表了兩篇相關文章。今天我總算有時間再回來談紅斑性狼瘡這個議題。
大多數人在接種疫苗後會出現一些常見的副作用，例如打針處疼痛和體力較差，而少數人則會出現所謂的罕見副作用。但問題是，由於罕見，這類副作用就很難用臨床試驗來予以證實（案例太少，無法得到有意義的統計數據），而既然是無法證實，這類副作用就往往會被衛生官員說是缺乏證據。紅斑性狼瘡就是一個很好的例子。
早在1999年就有這麼一篇回顧性的論文：Can immunization precipitate connective tissue disease? Report of five cases of systemic lupus erythematosus and review of the literature（免疫接種會導致結締組織病嗎？ 系統性紅斑狼瘡5例報告及文獻複習）。它的結論是：「儘管不能排除疫苗接種與系統性紅斑狼瘡發病之間的巧合關聯，但與症狀發展的時間關係使得在這些罕見病例中疫苗接種引發全身性自身免疫在免疫學上是合理的。 我們建議進行流行病學研究以更詳細地檢查這種潛在的關聯，以量化風險並確定可能的遺傳風險因素。」
2001年又有這麼一篇回顧性的論文：Vaccination and systemic lupus erythematosus: the bidirectional dilemmas（疫苗接種和系統性紅斑狼瘡：雙向困境）。它的文摘是：「疫苗接種可能是上個世紀醫學領域最重要的成就。 過去曾奪走許多人，尤其是兒童生命的大量傳染病已被預防，有些甚至已被根除。 然而，這份禮物中可能隱藏著一個“特洛伊木馬”。 在過去的十年中，越來越多的關於疫苗接種可能產生的自身免疫副作用的報告已經發表。 現有數據並未將疫苗與在因果關係中觀察到的自身免疫現象聯繫起來，但已經描述了時間性的聯繫。 在本文中，我們希望特別討論疫苗與系統性紅斑狼瘡 (SLE) 之間可能存在的聯繫，即這種相互關係的兩個方面：疫苗接種後 SLE 的發生和已知 SLE 患者的免疫結果。」
2017年的回顧性論文：Vaccinations and risk of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis（系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎的疫苗接種和風險：系統評價和薈萃分析）。它的結論是：「這項研究表明，接種疫苗與系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎的風險增加有關。 需要更多更大的觀察性研究來進一步驗證上述發現並評估疫苗接種與其他風濕病的關聯。」
2017年的回顧性論文：Vaccination and autoimmune diseases: is prevention of adverse health effects on the horizon?（疫苗接種和自身免疫性疾病：預防不良健康影響即將來臨？）在過去的十年中，關於各種自身免疫性疾病的報告已經積累，例如特發性血小板減少性紫癜、心肌心包炎、原發性卵巢功能衰竭和系統性紅斑狼瘡 (SLE) 接種疫苗後。
就新冠疫苗而言，今年8月紐約大學及阿爾伯特愛因斯坦醫學院的30位研究人員發表Evaluation of Immune Response and Disease Status in SLE Patients Following SARS-CoV-2 Vaccination（SARS-CoV-2 疫苗接種後紅斑性狼瘡患者的免疫反應和疾病狀態評估）。他們調查79位接種新冠疫苗（輝瑞、莫德納、或嬌生）的紅斑性狼瘡患者，發現其中9位出現中低程度的發作，1位出現嚴重的發作。
今年9月，一個國際團隊又發表Tolerance of COVID-19 vaccination in patients with systemic lupus erythematosus: the international VACOLUP study（系統性紅斑狼瘡患者對 COVID-19 疫苗的耐受性：國際 VACOLUP 研究）。他們調查了世界各國696位接種新冠疫苗（輝瑞、莫德納、科興、AZ或嬌生）的紅斑性狼瘡患者，發現其中21位在接種後3天左右出現紅斑性狼瘡症狀，其中4位需要住院。
這兩篇研究報告的調查對象都是已知的紅斑性狼瘡患者，所以它們的結論也就只能說，新冠疫苗有可能會誘導紅斑性狼瘡的發作。至於新冠疫苗是否會誘導紅斑性狼瘡的發生，或新冠疫苗所誘發的紅斑性狼瘡是否會隨著新冠抗體逐漸减弱而消失，目前都還不知道。
後記：讀者Sophia來詢問要不要打第二劑，我跟她回覆後，王見豐醫師也加入討論。我把他的意見拷貝如下：
謝謝教授分享。
為免有讀者誤解教授意思而不敢接種疫苗，做點補充說明。
1. 學理上，紅斑性狼瘡患者以及其他風濕病患者，接種新冠疫苗或其他疫苗，都有可能會誘導既有疾病加劇 (flare) 發作。但一來發生率不高，萬一發生多數症狀也輕微；更要緊的是，感染本來就可能誘發既有疾病加劇，而且風濕病患者一旦感染新冠病毒，發生重症必須住院的風險也比普通人高。
2. 接種新冠疫苗是否會誘導紅斑性狼瘡的發生，目前還不知道。如同上述原因，經常有風濕病患者是在病毒感染後第一次確診風濕病，究竟是感染誘發疾病，還是本來輕微的疾病因感染加重才診斷？很難斷定。
很同意教授在上則留言的回答「整體而言，利大於弊。」
風濕病醫學會給患者的建議就是「沒有完全無風險的決定，只有利大於弊的考量」。詳情可參考風濕病醫學會
http://www.rheumatology.org.tw/health/health_covid19.asp
科學的養生保健 
林先生您好！
我在接種第一劑AZ新冠疫苗後，經驗血報告顯示，我的血小板數量變為低於正常值一些些127 （10^3/uL），我的風濕免疫科醫生是說還不算低，但由於我有類風濕關節炎因子，即使過去沒有任何自體免疫的疾病，仍會擔心因打了新冠疫苗反而引發了自體免疫疾病。
請問林醫師，我的擔心是不必要的嗎？該繼續接種第二劑嗎？
Sophia
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打不打疫苗，不是我這麼一個不相干的人應當給建議的。
但是，我認為，由於您打第一劑之後沒有出現問題，所以打第二劑應該也不會。更何況，您所期望的保護力是需要打第二劑才能達到。
也就是說，整體而言，利大於弊。
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謝謝林醫師的回覆！🙏
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謝謝林醫師的回覆！🙏
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謝謝教授分享。
為免有讀者誤解教授意思而不敢接種疫苗，做點補充說明。
1. 學理上，紅斑性狼瘡患者以及其他風濕病患者，接種新冠疫苗或其他疫苗，都有可能會誘導既有疾病加劇 (flare) 發作。但一來發生率不高，萬一發生多數症狀也輕微；更要緊的是，感染本來就可能誘發既有疾病加劇，而且風濕病患者一旦感染新冠病毒，發生重症必須住院的風險也比普通人高。
2. 接種新冠疫苗是否會誘導紅斑性狼瘡的發生，目前還不知道。如同上述原因，經常有風濕病患者是在病毒感染後第一次確診風濕病，究竟是感染誘發疾病，還是本來輕微的疾病因感染加重才診斷？很難斷定。
很同意教授在上則留言的回答「整體而言，利大於弊。」
風濕病醫學會給患者的建議就是「沒有完全無風險的決定，只有利大於弊的考量」。詳情可參考風濕病醫學會
http://www.rheumatology.org.tw/health/health_covid19.asp
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謝謝王醫師。我已經把您的意見加入本文。
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謝謝王見豐先生！
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林教授您好,家中長輩打完第一劑莫德納後過敏蠻嚴重,全身非常癢且持續很多天,導致遲遲不敢施打第二劑;查詢相關說明,指出兩劑相隔時間過長,針對mRNA疫苗目前還沒有具體資訊顯示抗體效力變化的問題,想請問針對這個部分,是否有比較新的研究,以及是否有研究間隔多久後,第二劑會失去第二劑的意義?以上若有空回覆,非常感謝!
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就我所知，目前並沒有針對莫德納疫苗的相關研究，但就一般疫苗而言，相隔兩三個月是最好。
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了解,感謝回覆及提供文章連結!
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加拿大還沒正式發表的研究結果，延長兩劑間隔保護力更好，無論輝瑞BNT、莫德納、AZ。誠如教授所說相隔兩三個月是最好，現有的疫苗極罕見只隔3、4星期就接種第二劑，然後就接種完成的。當初藥廠設定兩劑間隔如此短暫，猜測是疫情嚴峻的現實下，當然愈快接種兩劑愈好。
https://www.cbc.ca/news/health/canada-vaccine-effectiveness-data-delayed-doses-mixing-matching-covid-19-vaccines-1.6205993
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謝謝王醫師。
我同意您說的《猜測是疫情嚴峻的現實下，當然愈快接種兩劑愈好》，但《愈快》可以有兩種解讀 — （1）趕快達到具有保護力的抗體水平（很可能不是最高水平），（2）降低兩劑間被感染的風險。
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沒錯，謝謝教授再補充。我想藥廠與公衛人員及決策制定者都會想兩者兼而有之，感染風險極高的情形下，在較短時間內接種第二劑，先提升保護力水平，縮短間隔也就降低兩劑間感染風險。這也是根據學理加上經驗才有的設定，而結果出來保護力也令人滿意；萬一不如人意，而藥廠臨床試驗又未設定較長間隔選項，就尷尬了。
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謝謝王醫師再補充。我完全同意。
我想利用這個機會跟您請教個問題。
有好幾位讀者來問我關於一位榮總的醫生在他的部落格一再發表《疫苗有害論》。
https://wleemc.pixnet.net/blog/latest
我看過他的文章，都是有科學理論，只不過是扭曲證據或牽強附會。
由於他沒有公開發言，再加上一般人看不懂那些科學理論，所以我也就不想發文駁斥。但我還是難免心有戚戚焉，想做點什麼來“解決”這個問題。
您很顯然不會願意看到民眾被《疫苗有害論》誤導，所以我才想請教該怎麼解決這個問題。
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謝謝教授。
不認識這位醫師，有朋友分享過他一篇7月份文章，論斷因 HLA 不同，歐美及南亞死傷慘重以「天擇」方式結束疫情，而華人大體沒事。
https://wleemc.pixnet.net/blog/post/121129394
對於這種高段數的反疫苗，我覺得很不容易。不一定是他說的對，而是我們講究科學證據的人沒有確切證據在手，不能3分證據說出10分話。而且如同教授說的，那些科學理論一般人一般人看不懂，結果流於各說各話。
即使醫學出身，身為開業醫，這些偏向基礎醫學的討論已遠超過我的學術能力。但就像兩年來新冠病毒不斷讓人跌破眼鏡，我們對於大自然的瞭解應該說還很淺薄。近期一個疫苗討論就是抗體免疫有好方法測量，但細胞免疫還沒有。以現有實驗室觀察到的現象做過度推導，有可能見樹不見林，仍應以實體世界觀察到的證據為根據。比如在海邊舀起一桶水，理所當然海平面會下降，但事實不然，因為變數太多，我們觀察到的變因未必足以影響全局。我很喜歡的光物理發展為例，17世紀從惠更斯的波動說，牛頓粒子說，到19世紀下半馬克士威提出方程式組，光是波動可說已是鐵證如山；接下來普朗克、愛因斯坦卻陸續證明光的粒子性。現在物理學家都同意光具有波粒二相性。
上述這位醫師推斷華人疫情輕微，但根據疾管署統計，截至目前 14,590 例本土病例，836例本土死亡，致死率高於全球平均。致死率偏高的原因有各種討論，其中之一是確診數比實際感染數低很多，比如他說「估計一年半來台灣超過一百萬人曾感染新冠病毒，，沒做甚麼防疫每日確診能輕鬆「加零」的關鍵在「華人」不同於歐美與南亞人種的T cell receptor (TCR) 與 Class I HLA(Human leukocyte antigen)。」10/5 疾管署宣布將以捐血人血清做抗體陽性盛行率研究，希望能很快知道結果。
新冠疫苗是有一定的副作用，必須仔細評估其利弊。但利弊不是打疫苗有副作用與不打疫苗就沒有副作用比較，而是打疫苗的副作用跟不打疫苗感染的風險比較。入境先關 21 天再說，這種政策不可能永遠，開放國門只是遲早。假設面對的是 2% 死亡率，10~20% 重症的高傳染力疾病，不打疫苗會讓我更不安心。
又，留言中說「 造成破傷風的細菌是Clostridium tetanus，Penicillin就有效。打不打破傷風疫苗(Tetanus toxoid)是你的選擇，自己的選擇，自己負責。受傷時應該吃抗生素，打疫苗很奇怪，因為注射後產生抗體需要至少兩週。」破傷風是細菌感染，治療是注射破傷風免疫球蛋白（TIG）與抗生素沒錯，但注射破傷風類毒素是為了預防以後再發生同樣問題。破傷風病癒後並不會產生終身免疫，仍有可能二次感染，因此病癒後仍需進行預防注射。目前建議每隔10年追加1劑破傷風類毒素，或破傷風、減量白喉混合疫苗(Td)，或減量破傷風、白喉、百日咳混合疫苗（Tdap）。
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您會同意讓我把您的這個回應發表嗎？
具不具名由您決定。
我會隱藏那位醫師的名字及服務機構，也會刪掉他的網路連結。
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其實看他的部落格也讓我學到不少基礎醫學，只是覺得他的推導往往太過武斷，或如教授說的牽強附會。
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可發表但不具名好了。謝謝教授。
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多說一點，這位醫師很多文章是說疫苗的棘蛋白會誘發類普立安蛋白反應。第一，疫苗棘蛋白經過修飾，這部分我不懂，但目前沒有證據會如他所說，第二，感染新冠病毒後，病毒在體內製造的原型棘蛋白數量遠高於疫苗，此所以疫苗的副作用如血栓、心肌炎，在病毒感染者發生率都更高也更嚴重。
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同理，如果會有類似普立安蛋白反應，感染病毒者機率應該也高得多。
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回應王見豐醫師的見解
疫苗的副作用如血栓、心肌炎，在病毒感染者發生率都更高也更嚴重。
如果會有類似普立安蛋白反應，感染病毒者機率應該也高得多。
就上述連結的李偉平醫師部落格的說法
正常免疫的人，感染新冠後，大部分病毒會被擋在上呼吸道黏膜層，很少進到血液中，所以血栓心肌炎的機會就較小、但是打疫苗則是會讓生成的棘蛋白跑進血液中，血栓心肌炎的風險就會比較高，那同理，如果有類似普立安蛋白的效應，尤其是循環到腦部的反應，打疫苗的發生率應該也是比自然感染的機率高?
想請問王醫師和版主對此的看法，就我個人認為，李醫師的說法雖然目前缺乏證據，但是推論起來很合理，李偉平醫師不只是榮總醫師，也是陽明生化研究所的教授，我長期數年追蹤他的文章，學習不少(我本身也是臨床醫師) ，能肯定李醫師的學識淵博，雖然他的政治立場有些偏頗，但是免疫學的功力卻是紮紮實實的，他的見解我認為可以定為專家意見也不超過，尤其他對疫情和疫苗的預測和判斷，就我臨床的狀況我認為也是蠻準確的，打新冠疫苗的不良反應比起流感疫苗真的是高出不少，檯面上的胸腔內科蘇一峰醫師也分享門診見到打BNT而胸痛的年輕人比例確實很多，這和李醫師認為新冠疫苗棘蛋白會引發自體免疫攻擊引起一些器官如心臟損失3-5%的細胞說法不謀而合，這種效應現有的檢查如ECG/抽血很難看出異常，但是病人就是很不舒服，我也是臨床遇到才不得不信。
很顯然，打疫苗無法預防感染(突破二劑三劑疫苗的感染現已時常耳聞，也符合李醫師所說的打疫苗產生的抗體保護力只有半年)，也就無法抑制疫情( 美國首席防疫顧問佛奇說「大概每個人」都會感染Omicron。https://udn.com/news/story/121707/6029541，符合李醫師所講的病毒演化進程) ，群體免疫難以達成(許多國家如南韓、澳洲、英國在新變種興起前二劑疫苗覆蓋率已過7-8成，面對新變種依然創病例新高，符合李醫師對疫情的預測)，持續補打疫苗可能有傷害(歐盟警告：連續接種加強劑會影響免疫系統https://www.bloomberg.com/news/articles/2022-01-11/repeat-booster-shots-risk-overloading-immune-system-ema-says，也可應證李醫師反覆強調的疫苗害處)，
以上種種，現在都讓我對接種疫苗很有疑慮，疫苗無法達成它製造出來的目的，那麼疫苗強制令是否適宜，畢竟把具有生物活性且長期風險未知的棘蛋白打進身體裡，這些僅實驗一年的緊急授權疫苗真的有充分告知接種者足夠的資訊以利判斷接種風險得失? 打出問題無人負責(藥害救濟要自行舉證且曠日廢時)，這顯然不合理，歷史上不是沒有疫苗在上市幾年後翻車的例子(參見小兒麻痺疫苗沙賓沙克的爭論) 。
只是公眾現在對於疫苗的想法，政治和公衛的影響遠大於醫學(之前卡郭董買BNT和護航高端，圈內人都知道這是政治操作，顯然現在指揮中心的決策絕對受政治很大的牽制，那麼醫學專業的考量有多少? 指揮中心內的人員對現在免疫學的了解又有多深刻? 畢竟免疫學十幾年翻天覆地，沒有持續進修難以理解，而我們圈內也都知道專業和仕途難以兼顧) ，反對疫苗的聲音被全然打入冥頑不靈的陰謀論，這不是很健康的情況，很希望各位前輩、同道互相討論交流。
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請教小醫師大夫：您說的《李偉平醫師部落格》是下面這篇文章所在的部落格嗎？
https://wleemc.pixnet.net/blog/post/121283620-bnt疫苗如何引發紅斑性狼瘡
謝謝！
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謝謝小醫師。
如前述，我離開醫院很久了，也從李醫師文章學到不少基礎醫學，不過總覺得有些地方太過鐵口直斷。例如他文章中常提到疫苗導致死亡數，似乎將接種疫苗後死亡都歸因於疫苗，其機制則與普立安蛋白跟CJD相關，就覺得不是很恰當，至少應該先考慮背景死亡率加以排除。
至於「正常免疫的人，感染新冠後，大部分病毒會被擋在上呼吸道黏膜層，很少進到血液中」，不知道正常免疫的人如何定義，如果李醫師文章提到沒有免疫缺陷的人感染新冠可能像感冒就過去了，有缺陷的人在西方可能是個位數百分比。像下面這篇報告有25%患者尿液可檢出S protein。這樣算高嗎？
Evidence for SARS-CoV-2 Spike Protein in the Urine of COVID-19 Patients
https://kidney360.asnjournals.org/content/2/6/924
至於心肌炎與血栓，請教感染科同學，提供幾篇參考：
Myocarditis is more common after covid-19 infection than vaccination
HEART inflammation triggered by some covid-19 vaccines has been a concern, especially in younger people, but a preliminary study suggests that in those most affected, it is six times more likely to occur after a coronavirus infection than after vaccination.
They found that, during the first 12 months of the pandemic, males aged 12 to 17 were most likely to develop myocarditis within three months of catching covid-19, at a rate of about 450 cases per million infections.
This compares with 67 cases of myocarditis per million males of the same age following their second dose of a Pfizer/BioNTech or Moderna vaccine
https://www.newscientist.com/article/mg25133462-800-myocarditis-is-more-common-after-covid-19-infection-than-vaccination/
Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data — United States, March 2020–January 2021
During March 2020–January 2021, patients with COVID-19 had nearly 16 times the risk for myocarditis compared with patients who did not have COVID-19, and risk varied by sex and age.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7035e5.htm
Thromboembolism risk of COVID-19 is high and associated with a higher risk of mortality: A systematic review and meta-analysis
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30383-7/fulltext
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自从新冠疫苗到来后，在推广民众打针前，是医护员和高官优先打针，因为防疫前线是医护群组。
这个关键是医疗单位上级下达命令，在某天全员打针，在每个医护员接种疫苗时，乃由另一个同事手持注射器对其施打，同事互相给对方接种，全部接种后，上级根据有关疫苗指明两针之间天数来定出下个注射日。
而当有新人员到职，上级便下达命令，在其到职当天对其施打首针新冠疫苗，并根据疫苗所指明的两针间隔在某天对其施打次针。
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