低密度膽固醇越低越好?他汀類藥物保養心臟?

讀者Scott在2021-1-7利用本網站的「與我聯絡」詢問:教授您好: 感謝您在這多元卻混擾的資訊時代中提供一個可信的參考依據. 請教您兩問題—–最近天下雜誌的文章,https://www.cw.com.tw/article/5103962
1. 該內容認為LDL越低越好(The lower, the better), 因為可避免形成血栓. LDL是越低越好還是只要低於標準值即可?
2.該心臟科洪醫師認為史他汀(Statins)類應作為心血管疾病初級預防(即使LDL低於標準也應 服用),也提供期刊證明, 不純粹只是個人意見(??), 好像史他汀(Statins)類既能治療也能預防用(當作保健食品使用)?? 真是如此嗎??

這位讀者提供的文章是2020-12-16發表在《天下雜誌》,標題是:心臟健康也能超前部署?心臟科權威洪志凌:從降膽固醇做起!

這篇文章的第一個小標題是《低密度膽固醇的唯一標準:越低越好!》,而在它下面的第一段是:「不要以為,低密度膽固醇130 mg/dL是正常。大型隨機取樣的臨床研究均證實,低密度膽固醇降越低,心血管事件發生率越少;近期還有研究(註1)指出,當低密度膽固醇低至20mg/dL,心血管事件發生率最少,這就表示沒有所謂的標準值了!」這是洪志凌醫師…再三叮囑聽眾的一番話。

這段話裡的《註1》是一篇2017年發表的論文,標題是:Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease(依伏洛單抗和心血管疾病患者的臨床結果)。從這個標題就可看出,這項研究是針對患有心血管疾病的人而做的,所以它所得到的結論並不見得就適用於一般民眾。

這項研究的確是有發現《當低密度膽固醇低至20mg/dL,心血管事件發生率最少》,但這是針對患有心血管疾病的人而言,所以不可以直接套用在一般人身上。還有,這篇論文既沒有說《這就表示沒有所謂的標準值了!》,也沒有說《低密度膽固醇的唯一標準:越低越好!》。

根據美國心臟協會2018年發布的指南,成年人理想的低密度膽固醇水平是100mg/dL以下。由於這份指南是寫給專業人員看的,所以一般人可能看不懂。不過沒關係,克里夫蘭診所哈佛大學都有做同樣的表示。那, 既然是《100mg/dL以下》,也就表示99mg/dL就算是《正常》或《健康》。所以,洪醫師說的《沒有所謂的標準值了》,是值得商榷的。

至於《低密度膽固醇越低越好》這個說法,也是有點操之過急。畢竟,那篇2017年的論文所報導的最低點也還是有20mg/dL,何況那還是針對患有心血管疾病的人。

事實上姑且不說《越好》,就算光是《是否有害》都還是個未知數。畢竟低密度膽固醇是負責運送膽固醇到各個細胞,所以如果缺乏低密度膽固醇,就有可能會使細胞無法正常運作。在還沒有確切證據之前,《低密度膽固醇越低越好》這個說法,就只是個人意見。

《天下雜誌》那篇文章的最後一段是:「身為心臟內科權威,在照護心臟健康的超前部署上,洪志凌醫師不僅言教,更身體力行!他從30年前就開始服用史他汀類藥物,家人及兒女也都是透過藥物來保養心臟健康…」

《史他汀類藥物》的英文是statins,而我在過去發表的文章裡是根據谷歌翻譯把它翻成《他汀類藥物》。不管如何,我在2018-6-22發表的非吃降膽固醇藥不可?就有討論一般人是否需要吃他汀類藥物來預防心臟病。我把重點拷貝如下(斜體字部分):

Rita Redberg是加州大學舊金山分校的心臟科教授/醫生,也是美國醫學會期刊JAMA的主編。她在2013-11-13在紐約時報發表Don’t Give More Patients Statins(不要給更多病人他汀類藥物)。(註:英文的Patients雖然是翻譯成病人,但它真正的意思是相對於醫生的人,可能有病,也可能無病)

她也在2017年1月在美國醫學會期刊發表Statins for Primary Prevention:The Debate Is Intense, but the Data Are Weak(他汀類藥物用於一級預防:辯論很激烈,但數據很薄弱)。(註:”Primary Prevention”翻譯成一級預防,而它的意思是沒病的人吃藥來避免疾病的發生

她說,每100個無病的人在服用5年他汀類藥物之後,頂多就只有兩個會避免心臟病發作,而沒有人會因為服用他汀類藥物而活得更久”。也就是說,所謂的“預防“,實際上是預防不了什麼。可是,服用的人卻可能會有不良副作用。尤其是,很諷刺的,副作用之一是,血糖可能會上升。

《美國預防服務工作隊》(Preventive Services Task Force)是一個由很多醫療專家組成的非牟利組織。它在2017-1-15發表Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Recommendation Statement(他汀類藥物用於成人心血管疾病的一級預防:建議聲明)。這份聲明建議有心臟病風險的人吃他汀類藥物,但卻完全沒有說人人都需要吃。

有一篇2019-10-16發表的論文更是強烈質疑人人都需要吃他汀類藥物的建議。請看Statins for primary prevention of cardiovascular disease(他汀類藥物之用於預防心血管疾病)。這篇論文有被Medscape Medical News(Medscape醫學新聞)做了深度報導。請看‘Low Value’ Care? More Controversy for Statins in Primary Prevention(“低價值”護理? 他汀類藥物在一級預防中的更多爭議)。從這個標題就可看出,他汀類藥物之用於預防心血管疾病,被認為是一種“低價值”護理。

總之,這篇《天下雜誌》文章所說的《低密度膽固醇的唯一標準:越低越好!》,目前還缺乏確切的證據,而它所說的《用他汀類藥物來保養心臟健康》,是具有爭議性的。事實上目前唯一不具爭議性的保養心臟健康的方法是《良好的生活習慣》 – 不抽煙,不酗酒,均衡飲食,有恆運動。

註1:另一位台灣醫師也曾錯誤解讀一項有關低密度膽固醇的研究。請看壞膽固醇應在15-50之間?

註2:他汀類藥物有所謂的反彈效應。也就是說,如果驟然停止服用,低密度膽固醇就會比服用前還高,而且是連心臟病發作的風險也會比以前高。請看多種西藥有反彈效應