美國醫學會期刊JAMA在一周前（2022-10-3）發表Association of UV Radiation Exposure, Diagnostic Scrutiny, and Melanoma Incidence in US Counties（美國各縣紫外線輻射暴露、仔細診斷和黑色素瘤發病率的關聯）。我把它的重點整理和翻譯如下。請特別留意Introduction（緒論）的部分。

緒論：越來越清楚的是，癌症發病率——新癌症病例的記錄頻率——可能會受到診斷審查的影響：簡單來說，就是醫生尋找癌症的努力程度。 這種現象是在引入新的篩查測試的背景下最容易理解。 例如，乳房 X光篩查的出現伴隨著乳癌發病率的持續上升。 同樣，攝護腺特異性抗原篩查在美國的興衰伴隨著攝護腺癌發病率的上升和下降。 最引人注目的是韓國在甲狀腺癌方面的經歷：在引入超聲波篩查後甲狀腺癌發病率增加了 15 倍。 然而，新的篩查測試並不是加強診斷審查的唯一機制。 簡單地通過既定的測試檢查更多的患者，或者更頻繁地檢查，都會提升癌症發病率。

皮膚黑色素瘤曾經是一種罕見的腫瘤，但現在卻是美國第三大最常見的癌症。 這種發病率的上升是傳統地被解讀為真正的增加，也就是暴露於紫外線輻射的增加。 另一種解釋是過度診斷：隨著越來越多的醫生進行活檢，黑色素瘤的發現也就越來越多。 在之前的研究報告裡，我們有提供數據，顯示現在黑色素瘤的發病率是 40 年前的六倍，但黑色素瘤的死亡率卻沒有隨之上升——這就是過度診斷的一種組合特徵。 我們還發現了過度診斷的證據，包括皮膚檢查的增加、更頻繁的痣活檢，以及降低癌症病理標記的門檻。

在本研究中，我們檢查了紫外線輻射暴露和診斷審查的代理指標（proxies）與美國各縣記錄的黑色素瘤發病率模式的相對關聯。

研究方法：這是一個橫斷面生態分析，而對象是向SEER計劃報告的 727 個美國的縣。 將與紫外線輻射暴露相關的環境數據（來自各種來源）、與診斷審查相關的衛生資源和服務管理局數據以及關於 2012 年至 2016 年診斷為黑色素瘤的非西班牙裔白人人群中黑色素瘤發病率的 SEER 數據相結合。 數據分析於 2020 年 1 月至 2022 年 7 月之間進行。

研究結果：總共有235333 黑色素瘤案例被診斷出。紫外線輻射暴露的代理指標在各個地區是逐漸變化，但黑色素瘤的發病率和診斷審查的代理指標卻在相鄰縣之間突然變化。紫外線日劑量與發病率無關（r = 0.03；P = .42）。吸煙率與同一縣的肺癌發病率高度相關（r = 0.81；P < .001）。黑色素瘤發病率與家庭收入中位數相關（r = 0.43；P < .001）。沒有皮膚科醫生或缺乏初級保健醫生的縣的發病率最低，而這兩類醫生供應充足的縣的發病率最高，儘管平均紫外線日劑量較低。加州的橘縣和華盛頓州的西雅圖地區在地理上是處於紫外線輻射暴露的兩極，但這兩個社區的黑色素瘤發病率卻幾乎一樣（每 100000 人中分別有 73 和 72 人）。黑色素瘤發病率與黑色素瘤死亡率之間幾乎沒有關聯（r = 0.09；P = .05），但肺癌發病率與肺癌死亡率的相關性則很強（r = 0.96；P < .001）。

討論：需要強調的是，這項橫斷面研究檢查了與黑色素瘤診斷風險（發病率）相關的因素，而不是與黑色素瘤死亡風險（死亡率）相關的因素。 我們發現發病率與紫外線輻射暴露的代理指標呈弱相關性或出乎意料的負相關性。 黑色素瘤發病率則與診斷審查的代理指標（個人收入和醫生供應量）有更強烈的相關性，而且始終呈正相關性。

曬傷——尤其是生命早期的曬傷——一直顯示出與黑色素瘤的關聯，所以減少曬傷的努力顯然是必要的。 同時，對於臨床醫生和公共衛生官員來說，重要的是不要誇大癌症風險因素的嚴重性，尤其是對於像太陽這樣無處不在的暴露。 例如，「95% 的黑色素瘤是由太陽引起的」，此一說法尤其令人不安。【註：此一說法出現在2018年發表的Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States（在美國可歸因於潛在可改變風險因素的癌症病例和死亡的比例和數量）】

結論：這項橫斷面生態學研究的結果強調了診斷審查如何與癌症發病率相關。 現在黑色素瘤的發病率與其可怕的結果 – 死亡率 – 幾乎沒有關聯。 這種現象可能存在於其他常見的癌症：乳癌、腎癌、攝護腺癌和甲狀腺癌。