我在2022-7-12發表吃魚會增加黑色素瘤風險嗎，兩個禮拜後讀者Elliot在回應欄裡留言：【想打臉一下那位反防曬+鼓勵曬紫外線防癌的江XX醫師「使用的防曬係數超過15以上的東西，可以阻絕所有維生素D的合成」。有太多的研究指出日常防曬不會影響維生素D的合成，第一，SPF15，並沒有阻隔所有維生素D合成。第二，只有嚴格實驗室環境下的黃金標準防曬才做得到影響維生素D的合成。第三，敝人皮膚科醫師指導我真實世界裡可以防曬做到影響維生素D的人，數十萬～數百萬人之中才找得到一名的極低機率，並且臨床案例都集中在深膚色人種，維生素D合成的風險低到可忽略不計。】
其實，有關防曬霜是否會阻撓維他命 D 合成，我在2018-6-13發表的維他命D，讀者又質疑就有用一個註解簡短地說「SPF-15防曬油不會降低血液維他命 D濃度」。今天我就用最新的六篇論文來詳細討論這個議題。
2019研究論文：Optimal sunscreen use, during a sun holiday with a very high ultraviolet index, allows vitamin D synthesis without sunburn（在紫外線指數非常高的陽光假期期間使用最佳防曬霜可以合成維他命D 而不會曬傷）。高 UVA 防護的 SPF 15 配方比低 UVA 防護產品更能讓皮膚合成維他命D，因為前者允許更多的 UVB 透射。
2019回顧論文：Sunscreen photoprotection and vitamin D status（防曬霜光保護和維他命D 狀態）。一個由 13 名內分泌學、皮膚病學、光生物學、流行病學和生物人類學專家組成的國際小組在審查文獻之後得到結論：「即使是在最佳防曬情況下，用於日常和休閒光保護的防曬霜也不會影響維他命 D 的合成」。
2020回顧論文：Comparison of Skin Photoprotection by Pigmentation and Sunscreens（色素沉著和防曬霜對皮膚光保護的比較）。防曬霜有可能為缺乏黑色素的人提供高水平的保護。 理論上，防曬霜可以提供與深色皮膚相媲美的保護。 這取決於標記的防曬係數 (SPF)，而防曬係數又取決於防曬霜是否塗抹得當。 在大多數情況下，這不會達到所需的 SPF。 維他命D合成的門檻劑量遠低於曬傷，因此使用防曬霜仍然可以合成維他命 D。
2021研究論文：Vitamin D Status in Children in Greece and Its Relationship with Sunscreen Application（希臘兒童維他命D狀況及其與防曬霜應用的關係）。我們的數據表明，在夏季月份實際使用防曬霜可以接收到足夠的陽光，從而能夠產生足以維持正常血清水平的維他命D。
2021回顧論文：Daily photoprotection to prevent photoaging（日常光防護以防止光老化）。沒有確鑿的臨床證據表明每天使用防曬霜是不安全的，或者它會損害維他命D的合成。
2021研究論文：Association of Sun-Protective Behaviors With Bone Mineral Density and Osteoporotic Bone Fractures in US Adults（美國成年人防曬行為與骨礦物質密度和骨質疏鬆性骨折的關係）。儘管有令人欣慰的新證據表明防曬與維他命D缺乏之間缺乏因果關係，但關於多模式防曬是否與骨礦物質密度降低和/或骨質疏鬆性骨折患病率增加有關的數據很少。在這項橫斷面研究中，美國成年人群中常規使用防曬行為與骨礦物質密度降低或骨質疏鬆性骨折風險增加無關。
從這六篇論文就可看出，讀者Elliot打臉江XX醫師是有道理的。
註：Elliot本人有皮膚光過敏的問題，所以（在英國）看過皮膚科醫師，也搜尋到很多相關資訊。他把這些看醫生的經驗以及搜尋到的資訊分享到我幾篇文章的回應欄裡，是非常值得參考。他原本也有高血壓的問題，但後來採行低鈉飲食，已經獲得改善。我有請他分享此一經驗，請看讀者Elliot如何重拾健康。
科學的養生保健 
大約一個手掌大的面積曬到日光約5~10分鐘即足夠合成人體所需的維他命D，雖然我不知道這"換算"的根據是來自於臨床研究還是醫師個人執業經驗，醫師提及我(Fitzpatrick II ~ III 膚色的人種，大多東亞人都是)，大約一個手掌大的面積曬到日光約5~10分鐘即足夠合成人體所需的維他命D，換句話說，除非：全身性包覆(基本教義派伊斯蘭世界女性部分有這風險)、燒燙傷病患處置後6個月~12個月內、身障臥床無法外出，不然真實世界裡，防曬要做到影響維他命D合成，是萬中選一的奇葩…
另外附註，即便是市售普遍的SPF50+，也很難做到影響維他命D的合成，第一是用量不足、塗抹不均，只要用量不足，SPF保護力以「開根號」遞減(這個“換算”的臨床數據就相當多)，而絕大多人都用量不足(教授之前文中提及之Dr Sancy Leachman的防曬霜/乳保護力研究就分別模擬真實世界與黃金標準兩種情境)，達到防曬乳/霜標示的SPF係數保護力，不是擦防曬，是敷防曬(類似抹蛋糕)，第二是每2小時補擦一次才有標示的保護力(我喝水都沒那麼勤快)，第三是如果流汗(全球熱浪ing)或是擦汗，每1小時補擦一次才有標示的保護力。簡單說，防曬霜/乳要擦到維他命D合成不足，那並非一般等級的高手，可能只有皮膚癌術後、燒燙傷術後的病患才會被警告(恐嚇等級哈)教育到有辦法如此執行高規格防曬。
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台灣可能還有另一個防曬品的問題，標示不符與法規寬鬆，邱品齊醫師有多篇論述與檢測，就不額外多提。
擦防曬與維他命D合成不足的命題，大原則上是典型的散佈恐懼 fearmongering。
華文圈裡，日漸增加的 Bastyr University 校友幫(這個要消音嗎？😂)的功能/另類/民俗/自然醫學博士們，似乎對於日曬這檔事的助益無上限誇大其詞(裡頭偽科學充斥，抗各種癌、壯陽、睪固酮合成… 大多會提及自然醫學、維他命D…🙄️)，但對於日曬(紫外線輻射危害)的風險卻避而不談，即使WHO的統計與警告，全球皮膚癌罹患率增幅很大，不分膚色、人種、地區、緯度…不要再鼓吹主動曬紫外線"吸收"維生素D防癌了！
讚讚
身為男性，曬黑迎合了社會"陽光男孩"的審美(無節制曬了一輩子)，但防曬不只是女性怕曬黑(這可能是東亞女性防曬的主因)的專利，日常(非過度)的防曬意識與生活習慣是高CP值的疾病預防，American Cancer Society在Prevention的衛教四大方向裡，其中之一即是"Be Safe in the Sun"，另外二項我也都隨著年紀增長而融入生活，吸菸則是從未，唯獨防曬意識是最近才懂得。
Quote “UV radiation has health benefits in moderation but in excess causes sunburn, skin aging, DNA damage, skin cancer, immunosuppression, and eye damage, such as cataracts."
Sun heals. Sun also kills. Be #SunSmart and practise #SafeSun. It’s about finding a balance!!!
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我記得教授是說每天曬十分鐘太陽就可以獲得足夠維他命D吧?不知道一個手掌大小有沒有來源?
另外，能請教Elliot怎麼尋找以科學證據為本的皮膚科醫師?例如您之前講到品齊醫師跟懿聖醫師，但他們在台中跟高雄，離台北太遠了。祝手術順利！
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說實在，我也很好奇手掌面積5~10分鐘的根據來源，除了醫師告知我，我依稀記憶裡在澳洲一個衛教節目上也提過一樣的說法，但是5~10分鐘是針對東亞膚色的人種，如果膚色偏深，時長需更多。當然身處位置的紫外線指數也是一個主要變因。但防曬真的無需有維他命D的焦慮！
名醫≠良醫、醫師個人≠醫療團隊。與其追求名醫，更建議培養自身辨識良醫/仁醫的識讀力，從就近家中附近的診所找尋願意不單以財務考量提供照護與諮詢的醫師，就醫時的提問技巧可能可以幫助到您找到適合的醫師。英文的話，推薦參考American Board of Internal Medicine的Choosing Wisely網站，有許多提供病患的聰明就醫原則、多重用藥安全、手術溝通自保、侵入性治療評估的衛教資訊。華文的話，基於美國Choosing Wisely的資訊，國健署、醫事機構/醫院診所、台灣醫改會等也在推廣「聰明就醫五提問、聰明就醫123原則、聰明就醫6要素」等。“Google地圖”上對診所/醫師的user review可以作為初步評估，出奇地參考價值頗高，如果看到評論裡有健談、囉嗦之類的，通常視為是撿到寶哈！如果起手式是推銷療程、販售保養品/保健品/家用儀器(眼科常見賣葉黃素、牙科賣超音波洗牙機之類的)就… “thank u, next"
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不要找「名醫」+1。
台灣門庭若市的診所，看診大概是這樣：
你進診間坐下。
醫生問你：「你是哪裡怎樣？」
你比一下、描述一下、話還沒講完…..
醫生已經說：「濕疹。」
醫生轉頭看電腦，ㄧ面打處方ㄧ面說：「 注意保濕、外面拿藥，三天後回診」
你說：「謝謝醫生」。
醫生如果再多說3句話，你就很感激想著「名醫對我這麼親切！」。
40秒打發，哪來時間跟你「討論」？
事實上，願意和病患「討論」的醫生，大部分不會作生意，很少變「名醫」，他/她有時還會自我懷疑、為什麼生意差同學這麼多？
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Dear Guava,
我完全理解您生動敘述的過程。在台灣時我是家住北部，我的GP/全科醫師/家庭醫師(個人認為GP的價值在專科醫師眾多的台灣遠遠被低估)離家步行1分鐘內，看起來也不起眼，生意很差(心底挺為這類醫師抱不平的)，門診一坐下來聊天就30分鐘(後面也沒有人在排隊)，衛教以外，甚至還教起來生理學解釋說明。覺得找到一名可以信任的GP超級重要，我後來的心內科醫師(也是愛聊天生意不好的)也是經由GP轉介，一種信任制度吧，由自己信任的醫師介紹另一名醫師也信任的醫師。其實我很佩服尊敬這類基層醫師，因為健保體系的點數制度，這樣的診療流程是會虧錢的(所以我對全自費診所或是皮膚科醫師賣保養品不至於反對的立場)，但是他們還是堅守自己的職業倫理，我很感謝自己的GP照顧全家人，甚至有一次我騎單車犁田而行動不便，醫師就直接到家裡來門診(這在西方是奢侈等級的concierge doctor醫療啊，卻還是健保$100)!
你說的那種40秒醫師我也遇到過(心內科)，一進診間：「哪裏不舒服？」，護士來量一下血壓，「要不要吃藥？」前後30秒，後面排隊排到診間外，我在裡頭待了一陣子，觀察醫師如何與病患互動(病患多到診療室都無法關門)，平均都是30秒~1分鐘，快速開藥，我心底OS：這是個有醫師執照的藥頭/藥販子(drug dealer)。"Macklemore – Drug Dealer" 一曲即是在諷刺這類醫師，因為美國曾有醫師濫用OxyContin的社會性問題。
我還挺想向大眾宣導General Health & Primary Care的重要性，但… 也只能在這有時候囉嗦囉嗦。
但有一個例外我會尋求名醫，例如我自己這輩子其他部位要再做Mohs手術的機率很高(40歲前累積太多紫外線傷害)，在白人為主的國家這個手術很常做，醫師選擇也很多。但在台灣做Mohs手術的醫師可能不到雙位數的人。年底回台灣後，我就在考慮尋求王研人醫師，少見年輕皮膚科醫師裡在做Mohs手術的，而且有在做全身皮膚鏡檢查(皮膚癌康復病患很有必要，只不過這個是否健保給付我就沒概念了，我猜是要自費)。
讚讚
🇬🇧 Cancer Research UK: Getting enough vitamin D? You need far less sun than you might think
https://news.cancerresearchuk.org/2018/08/06/getting-enough-vitamin-d-you-need-far-less-sun-than-you-might-think/
🇺🇸 The Skin Cancer Foundation: “Clinical studies have never found that everyday sunscreen use leads to vitamin D insufficiency. In fact, the prevailing studies show that people who use sunscreen daily can maintain their vitamin D levels."
🇺🇸 Yale Medicine: “Is it best to get your vitamin D from the sun? Definitely not! There are claims that one needs to get a certain amount of sun exposure every day in order to produce enough vitamin D to be healthy. It’s just not true."
https://www.yalemedicine.org/news/vitamin-d-myths-debunked
簡單說，只要有日常一般外出通勤、散步等，防曬要防到維他命D不足，那功力已經可以去教育白化症病友如何做防曬了！（白化症病友嚴格防曬是要保命）
回到基本大原則，不要為了合成維他命D預防疾病「主動性」地去曬紫外線！有外出通勤散步… 維他命D不足的焦慮是個偽命題。
讚讚
令人吐血+憤怒的報導/節錄，不知道從何碎念起～文中其他各種不實健康宣稱先不提，推廣眼睛要做好防曬預防病變的眼科醫生們應該會率先吐血吧！
Reference based medicine is not the same as evidence based medicine.
太陽光簡直是一種春藥！研究：曬曬太陽就能治性冷感
https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210720000001-260418
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曬太陽補充維生素D？萬萬不可｜皮膚專科醫師蔡昌霖
http://skindoctordino.com/archives/2135
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引用通告： Elliot留言集錦4：吐血「陽光是春藥」 | 科學的養生保健